Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1. Imię i nazwisko *FirstLast2. Wiek *3. Numer telefonu *4. Email *5. Proszę zwięźle opisać swoje dolegliwości *6. Czy tego typu dolegliwości występują po raz pierwszy? *TakNie6a. Jeśli w pytaniu 6. brzmi "Nie", proszę napisać kiedy dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy?7. Od kiedy trwają obecne dolegliwości?8. Przesuwając kropkę proszę określić ból w skali od 1 do 10 Wybrana wartość: 0 9. W jakich porach występują dolegliwości? *W nocyPo przebudzeniu - ranoW ciągu dniaWieczoremInne - przejdź do pytania 9a9a. Jeśli inne proszę uszczegółowić:10. W jakich pozycjach, czynnościach występują dolegliwości? *W czasie chodzeniaW czasie staniaW czasie chodzeniaW trakcie zmiany pozycjiInne - przejdź do pytania 10a10a. Inne - proszę opisać jeśli występują inne11. Czy dolegliwość ma charakter lokalny? *TakNie11a. Jeśli w pytaniu 11 odpowiedź brzmi "Nie", proszę opisać gdzie jeszcze występują dolegliwości?12. Wybierz charakter dolegliwości *BólPieczenieBól promieniującyDrętwieniePrzeczulicaInne13. Czy jakieś czynności lub pozycje nasilają lub pogarszają istniejące dolegliwości?Jeśli nie, proszę wpisać NIE14. Czy jakieś czynności lub pozycje zmniejszają istniejące dolegliwości?Jeśli nie, proszę wpisać NIE15. Czy przechodzili Państwo jakieś zabiegi operacyjne? Jeśli tak proszę napisać jakie.Jeśli nie, proszę wpisać NIE.16. Czy leczą się Państwo na jakieś przewlekłe choroby? Jeśli tak, proszę wpisać przyjmowane leki.Jeśli nie, proszę wpisać NIE17. Jakie badania diagnostyczne mieli Państwo wykonane? *Rezonans kręgosłupa - MRIRezonans innej części ciałaRTG kręgosłupaRTG innej części ciałaUSGBadanie gęstości kości - densytometriaInne - odpowiedz w 17a17a. Jeśli odpowiedź to inne, proszę podać posiadane badania. Jeśli nie, proszę wpisać NIE18. Jaką pracę Państwo wykonują? *19. Czy ostatnio miały miejsce jakieś urazy? Jeśli tak, jakie?Jeślni nie, proszę wpisać NIENamePrześlij